Solicitud de Lotería del Campamento

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Dirección

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Ciudad

Estado

Código postal

País

Nombre del niño*

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento completa del niño*

Curso escolar del niño (año escolar 2025/2026)*

¿Cuál es la identidad de género de este participante? (por ejemplo: niño, hombre, mujer, niña, non binario, prefiero no responder)

¿Qué pronombres utiliza este participante para describirse a sí mismo? (por ejemplo: él, ella, ellos, prefiero no responder)

¿A qué escuela atiende su hijo?*

Mi hijo/a está disponible para asistir al campamento del 21 de julio al 12 de agosto*

Si
No

¿Cuáles son los intereses o aficiones actuales de su hijo/a?*

¿Cuáles son las expectativas de su hijo/a para el verano? ¿Tiene su hijo/a algún objetivo para el tiempo que pasará con nosotros? ¿Qué objetivos y expectativas tiene USTED para su hijo/a este verano?*

¿Ha acudido su hijo/a a un terapeuta o consejero por algún problema emocional o de comportamiento? En caso afirmativo, explique.*

¿Su hijo necesita ayuda durante la jornada escolar? En caso afirmativo, explique por qué.*

¿Se han expresado preocupaciones sobre los hábitos alimenticios, la impulsividad o los síntomas de ansiedad, depresión o autolesiones de su hijo? En caso afirmativo, proporcione detalles breves.*

¿Qué aspectos de la vida cotidiana (por ejemplo, el cuidado personal, la presión de los compañeros, la ansiedad, las amistades, etc.) le han resultado difíciles de manejar de forma independiente a su hijo en el pasado?*

¿Qué cambios, acontecimientos significativos o situaciones vitales ha experimentado su hijo que nos ayudarían a comprenderlo mejor? Explíquelo:*

¿Qué información adicional nos sería útil para ayudar a su hijo a disfrutar de un verano satisfactorio?*

Parent Permission Form

He leído detenidamente el formulario de autorización de los padres.

Sí
No

Por la presente, doy mi consentimiento para que mi hijo y yo seamos objeto de esta investigación.

Sí
No

Escriba aquí su nombre para dar su consentimiento.

Fecha de hoy

Youth Assent Form

Mi hijo ha leído detenidamente el formulario de consentimiento del menor y está de acuerdo en participar en el sorteo y la encuesta.

Sí
No

Para su hijo: Por la presente, doy mi consentimiento para participar en el estudio de investigación.

Sí
No

Para tu hijo: Escriba aquí su nombre para dar su consentimiento.

Fecha de hoy

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